沧州市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励试行办法
河北省沧州市人民政府办公室
沧州市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励试行办法
沧政办发[2006]29号 2006年8月22日
第一条 为了进一步加强对本市医疗保险基金的管理，预防和控制侵害我市城镇职工医疗保险基金的违规行为，维护参保人员的合法权益，保证医疗保险基金的合理使用，鼓励社会各界积极对医保违规行为进行举报，并对举报人员进行奖励，特制定本办法。
第二条 沧州市医疗保险基金管理中心负责市本级医疗保险违规行为的举报受理、调查核实和奖励兑现工作。
第三条 任何单位和个人都有权对市本级医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“两定机构”）、参保单位及参保人员违反医疗保险政策规定，损害参保人员利益、侵害医保基金的行为进行举报。举报范围如下：
（一）参保单位和个人未足额缴纳医疗保险费的行为；
（二）“两定机构”销售假药、伪劣药品的行为；
（三）“两定机构”存在“以药易药、以物易药”及直接或变相销售营养保健品、食品、化妆品、日用百货等套取医保基金的行为；
（四）定点医疗机构存在为住院参保人员提供以非基本医疗保险消费项目串换基本医疗保险消费项目或基本医疗保险消费项目互换服务的行为；
（五）定点医疗机构存在挂床住院、冒名住院及冒名转外就医的行为；
（六）“两定机构”不严格执行价格政策，多记多收医药费用，增加医疗保险基金支出或参保人员个人负担的行为；
（七）参保人员将本人IC卡借给他人使用造成医疗保险统筹基金损失或利用医疗保险的有关政策，超量购药转手倒卖非法牟利的行为；
（八）其他严重违反医疗保险有关政策规定或“服务协议”，侵害医保基金和参保人员利益的行为。
第四条 市医保中心将在中心门前设立医疗保险举报箱，同时设置举报电话为2079218、2079166。举报人或单位可通过电话、信函、来访等多种方式对违规行为及人员向市医保中心进行举报。
第五条 举报人应提供具体的线索，如被举报单位、被举报人、举报事实和违规时间等，举报人可署真实姓名也可匿名举报。经对举报事实调查核实确认后，市医保中心将按规定对署名举报人进行奖励，并为举报人保密。
第六条 奖励办法：
（一）违规行为一经查实，将给予举报人违规金额15%的奖励，不足100元的按100元奖励，最高不超过5000元。
（二）同一违规行为如有两人以上举报，只奖励第一举报人。
（三）劳动保障部门从事医保管理的工作人员及其近亲属举报的，不奖励举报人。
（四）举报人自接到奖励通知之日起，无特殊原因三个月内未到市医保中心领取奖金的，视为自动放弃。
第七条 在市医疗保险基金管理中心设立奖励基金，奖励基金的来源：
（一）举报查实后扣减的违规医疗保险基金。
（二）按协议和“两定点”考核评比办法扣减及惩罚“两定机构”的违约保证金。
（三）对“两定机构”违规行为拒付的医疗保险基金。
第八条 奖励基金实行专户管理，单独列帐，专款专用。主要用于：
（一）对违反医疗保险政策、规定举报人的奖励；
（二）对调查、核实违规行为外聘医疗专家的补贴；
（三）对举报事实进行调查、核实的交通费、差旅费。
奖励基金的使用情况接受劳动保障、财政、审计部门的监督。
第九条 本办法自公布之日起实行。
乐山市人民政府办公室关于印发乐山市生育保险市级统筹试行办法的通知
四川省乐山市人民政府办公室
乐山市人民政府办公室关于印发乐山市生育保险市级统筹试行办法的通知
各区、市、县、自治县人民政府，乐山高新区管委会、峨眉山—乐
山大佛景区管委会，市级各部门：
《乐山市生育保险市级统筹试行办法》已经 2012 年 8 月 1 日市政府第 16 次常务会议审议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
乐山市人民政府办公室
2012 年 8 月 7 日
乐山市生育保险市级统筹试行办法
第一条 为贯彻落实《四川省城镇职工生育保险办法(试行)》精神,充分发挥社会保险统筹作用,增强基金抗风险能力,根据《社会保险法》，结合我市实际，制定本试行办法。
第二条 本市行政区域内的下列用人单位和人员（不含离退休人员），适用本办法：
（一）各类企业及其职工；
（二）民办非企业单位及其职工；
（三）实行企业化管理的事业单位及其职工；
（四）其它与用人单位建立劳动关系的劳动者。
第三条 隶属关系在市级及以上的用人单位及其职工，在市生育保险经办机构参保；其余单位及其职工按照属地原则在各县(市、区)参保。
第四条 生育保险缴费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。生育保险根据以支定收、收支平衡的原则确定费率。用人单位按本单位职工工资总额的 0.6%缴纳生育保险费。职工本人工资低于上一年四川省城镇非私营单位在岗职工平均工资 60%的，以上一年四川省城镇非私营单位在岗职工年平均工资的 60%作为缴费基数；职工本人工资超过上一年四川省城镇非私营单位在岗职工年平均工资 3倍的部分，不计入缴费基数。
职工办理退休后单位不再为其缴纳生育保险费，同时终止生育保险关系。生育保险缴费标准的调整，由市人社局会同市财政局等部门共同提出，报市政府批准。
第五条 全市生育保险基金实行市级统筹制度，按规定实行收支两条线管理（含扩权强县试点县），统一编制并组织实施生育保险基金收支预算。通过生育保险基金收支预算对全市生育保险基金实行统一管理。市级生育保险经办机构负责编制全市生育保险基金收支预算建议草案，报市人社局、市财政局审核后，报经市政府批准执行。
（一）基金征收管理。市本级、县（市、区）生育保险经办机构须将每月征收的生育保险费及利息等收入存入同级生育保险基金收入户，并于当月底全额划转至市级生育保险基金财政专户统一管理。各县（市、区）生育保险经办机构同时向同级财政部门和市级生育保险经办机构报送当期征收情况。
（二）基金支出管理。市生育保险经办机构在每月 8 日前，汇总审核各县（市、区）当月支出数，报市人社局、市财政局审核后，于每月 10 日前划拨到各县（市、区）基金支出户。各县（市、区）应按时足额支付生育保险待遇。
全市年度生育保险基金实际支出情况，由市生育保险经办机构汇总后报市人社局、市财政局。
（三）积累基金的管理和使用。各县（市、区）须在市级统筹实施前将已发生的应支付生育保险待遇支付完毕。各县（市、区）在市级统筹前积累的生育保险基金为生育保险市级统筹基金，统一上缴市财政专户。
（四）当期基金收支缺口的弥补。市本级和各县（市、区）当期完成基金征收（含清欠）任务后的收支缺口，由市级统筹基金调剂解决；当期未完成基金征收（含清欠）任务的收支缺口，60％由市级统筹基金调剂解决，40％由同级政府安排资金解决；超额完成基金征缴任务的，由市级财政给予一定奖励。
（五）基金核算管理。实施市级统筹后，各县（市、区）财政局和生育保险经办机构负责做好生育保险基金财务会计核算工作，做好基金征缴、拨付管理，对所发生的生育保险基金收支事项，及时办理会计手续、进行会计核算，办理财务决算。
市生育保险经办机构负责市级统筹后全市生育保险基金的实际收支与市生育保险基金财政专户的对帐核查，并按生育保险基金财务会计制度要求，做好市级统筹的财务会计核算工作。
市本级和各县（市、区）生育保险经办机构编报生育保险基金会计月报、季报、年报，并按规定报送同级人社、财政部门，各县（市、区）生育保险经办机构同时向市生育保险经办机构报送。
第六条 职工享受生育保险待遇，必须符合下列条件：
（一）生育、流产或实施计划生育手术符合婚姻法、计划生育政策等法律法规规定；
（二）参加生育保险并在生育、流产或施行计划生育手术当月前已连续不间断足额缴费满 12 个月。
第七条 支付标准
（一）生育保险待遇。
生育津贴（原产假工资） 以女职工所在单位上年度职工月平
均工资除以 30 天为基数，按不同情形分别计算：
1.妊娠满 7 个月生产或流产的乘以 98 日；
2.妊娠满 4 个月不满 7 个月生产或流产的乘以 42 日；
3.妊娠不满 4 个月流产的乘以 15 日；
4.剖宫产增加 15 日；
5.多胞胎每多生产一个婴儿增加 15 日；
6.实行晚育 (指已婚妇女 24 周岁以上生育第一个子女)的,在上述标准的基础上增加 30 日。
生育津贴由生育保险经办机构按前款规定拨付给用人单位，用于支付女职工在生育产假和计划生育手术休假期间应享受的工资待遇。生育津贴和产假工资不重复享受。
除前款规定外，符合有关规定增加的产假及产假期间的工资待
遇，由女职工所在单位按规定执行。
生育医疗费 生育医疗费包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品等费用。生育医疗费按以下标准实行定额结算：
1.妊娠满 7 个月施行剖宫生产或剖宫流产的 3200 元；
2.妊娠满 7 个月生产或流产的 2500 元；
3.妊娠满 4 个月不满 7 个月生产或流产的 1200 元；
4.妊娠不满 4 个月流产的 500 元；
5.多胞胎每多生产一个婴儿增加 500 元。
计划生育手术费 计划生育手术费按以下标准实行定额结算：
1.宫内放置节育器、宫内取出节育器、长效缓释避孕皮下埋植剂取出术 200 元；
2.非计划怀孕施行人工流产术（含药物流产术）、长效缓释避孕皮下埋植剂植入术、男职工施行输精管结扎术 500 元；
3.非计划怀孕妊娠 4 个月以上施行引产术、输卵管结扎术、输卵管吻合术、输精管吻合术 1200 元。
（二）职工未就业配偶生育医疗待遇。
参加生育保险的职工其单位按规定为其连续不间断足额缴纳生育保险费满 12 个月，其配偶属非城镇户籍人口或城镇无业人员，符合计划生育政策规定生育、施行计划生育手术的，由生育保险基金按上述标准支付生育医疗费、计划生育手术费，但不享受生育津贴。
夫妻双方单位均参加了生育保险，女方符合享受生育保险待遇条件的由女方享受，男方不再享受生育保险待遇。
第八条 生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费标准的调整，由市人社局、市财政局共同确定并实施。
第九条 生育医疗费用由参保职工与定点医疗机构结算。在费用结算之日起 120 日内，由用人单位到生育保险经办机构申报生育保险待遇，逾期未申报的，视为自动放弃，生育保险基金不再予以支付。
生育保险经办机构在审核参保人员相关材料后，将应支付的生育保险待遇拨付给用人单位，再由用人单位支付给职工本人。生育保险经办机构拨付给用人单位的生育津贴，用人单位必须用于女职工在产假期间应享受的工资及福利待遇。生育保险经办机构拨付的生育津贴不足以支付女职工产假期间应享受的工资及福利待遇的，其差额部分由用人单位补足；生育保险经办机构拨付的生育津贴有结余的，其结余部分归入用人单位的职工福利费。生育保险经办机构拨付给用人单位的生育医疗费，用人单位应全部支付给职工本人。
第十条 市级统筹实施后，生育保险经办征收、审核支付和财务结算业务，使用统一的业务软件，全部数据纳入业务软件管理并上传到市生育保险经办机构。
第十一条 根据省、市政府每年下达的生育保险参保扩面、征缴、清欠目标任务，由市生育保险经办机构提出具体分解方案，报市人社局批准后下达，纳入对各县（市、区）政府每年工作目标考核。
第十二条 本办法由市人社局负责解释。
第十三条 本办法从 2012 年 10 月 1 日起执行，有效期 2 年。
原乐山市生育保险规定与本试行办法不一致的不再执行。
